Κολπική Μαρμαρυγή – Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής

Η φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς είναι ρυθμική ως αποτέλεσμα της ρυθμικής παραγωγής ηλεκτρικών ερεθισμάτων από τον φλεβοκόμβο, δηλαδή τον φυσιολογικό βηματοδότη της καρδιάς, ο οποίος βρίσκεται μεταξύ της άνω κοίλης φλέβας και του δεξιού κόλπου. Σε περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής, η καρδιακή λειτουργία είναι άρρυθμη, επειδή παράγονται και άλλα ερεθίσματα την πλήρη αρρυθμία της καρδιακής λειτουργίας. Παραγωγή έκτοπων ερεθισμάτων στους κόλπους συμβαίνει συνήθως σε περιπτώσεις διάτασής τους, όπως σε καταστάσεις στένωσης ή ανεπάρκειας της μιτροειδούς, οπότε προκαλείται διάταση του αριστερού κόλπου. Η συχνότερη τοποθεσία παραγωγής ανώμαλων ηλεκτρικών ερεθισμάτων είναι οι εκβολές των πνευμονικών φλεβών, δηλαδή των φλεβών που μεταφέρουν το οξυγονωμένο αίμα από τους πνεύμονες στον αριστερό κόλπο.

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί την πιο συχνή καρδιακή αρρυθμία και απασχολεί το 2 – 5% του γενικού πληθυσμού. Σήμερα η αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής γίνεται κατά κανόνα με διαδερμική τεχνική και τη χρήση ηλεκτροδίου, το οποίο προωθείται στους κόλπους της καρδιάς με ακτινοσκοπικό έλεγχο για την πρόκληση ηλεκτρικών βλαβών στο κολπικό τοίχωμα με σκοπό την κατάλυση των εστιών παραγωγής/αγωγής των ερεθισμάτων. Η χειρουργική κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής γίνεται με επέμβαση στο τοίχωμα των κόλπων της καρδιάς ια τη διακοπή της αγωγής (διασποράς) των ανώμαλων ερεθισμάτων.

Η εγχείρηση ηλεκτρικής λαβυρινθοποίησης του κολπικού τοιχώματος (maze procedure) εισήχθη το 1987 από τον James Cox. Πρόκειται για εγχείρηση ανοικτής καρδιάς, που αποσκοπεί στη διακοπή της αγωγής των ανώμαλων ηλεκτρικών ερεθισμάτων, τα οποία προκαλούν την κολπική μαρμαρυγή. Αυτό γινόταν αρχικά με διάφορες τομές και συρραφή τους στο τοίχωμα των κόλπων. Η εγχείρηση πέρασε από διάφορα στάδια βελτίωσης. Η σύγχρονη τροποποίησή της, ο λαβύρινθος Cox III (Cox Maze III), εκτελείται από το 1992 και θεωρείται ως ο χρυσός κανόνας της χειρουργικής αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής, όσον αφορά την αποτελεσματικότητα στη διακοπή της κολπικής μαρμαρυγής και την εγκατάσταση φλεβοκομβικού ή ρυθμικού κολποκοιλιακού ρυθμού. Η εγχείρηση πραγματοποιείται με μέση στερνοτομή και εξωσωματική κυκλοφορία, συνήθως σε συνδυασμό με εγχείρηση επί της μιτροειδούς, αλλά και σε ασθενείς, στους οποίους απέτυχε η διαδερμική τεχνική. Νεώτερες εξελίξεις της μεθόδου επιτρέπουν την πραγματοποίησή της με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο, χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας.

Σήμερα, αντί για την εκτέλεση των παραδοσιακών χειρουργικών τομών και συρραφών, πραγματοποιούνται γραμμικές βλάβες στο κολπικό τοίχωμα, με τοπική εφαρμογή διάφορων μορφών ενέργειας, όπως το ηλεκτρικό ρεύμα ραδιοσυχνότητας με χρήση ηλεκτροδίων (μονοπολικού ή διπολικού), οι υπέρηχοι (εστιασμένοι υπέρηχοι αυξημένης έντασης), και με την τοπική χρήση κρυοθερμίας. Ο σκοπός της δημιουργίας των γραμμικών βλαβών είναι ο ηλεκτρικός αποκλεισμός των πνευμονικών φλεβών και η λαβυρινθοποίηση του κολπικού τοιχώματος ως προς την πορεία των ηλεκτρικών ερεθισμάτων με σκοπό τη διακοπή (κατάλυση) της κολπικής μαρμαρυγής. Η επέμβαση χειρουργικής κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής (τροποποιημένη εγχείρηση κολπικού λαβυρίνθου κατά Cox) είναι επιτυχής στην εγκατάσταση φλεβοκομβικού ρυθμού περίπου στο 60% των ασθενών. Υπάρχει το ερώτημα αν οι αποτυχίες της τροποποιημένης εγχείρησης λαβυρίνθου οφείλονται σε ανεπαρκή έκλυση ενέργειας από τα χρησιμοποιούμενα ηλεκτρόδια και δημιουργία ατελών βλαβών στο κολπικό τοίχωμα.